人腦不是電腦，是人就會犯錯，必須倚賴嚴謹的系統來降低凸槌的風險，這個系統包含必要流程，嚴密的查核，合理的時間等等，
除非故意的人為破壞，工作出包通常應該歸咎為系統出問題，導致前述的機制被忽略或癱瘓，責任不該由相關執行人員全攬。
人要被檢討的是態度，態度分為兩種，一種是情緒上的態度，跟個人的生活背景、性格、習慣有關，在工作的場域中還牽涉到企業文化與職場倫理的層面；另一種態度則是處事的方法，本質為專業能力與職業道德的展現，舉例來說：工作發生錯誤，應當立刻誠實找出原因所在，並尋求補救降低損害；如自清為先，則有轉移責任歸屬的可能，還有放任事態惡化的風險，明顯有損專業與道德。
出包SOP，念三次：1釐事實 2救損害 3究責任。
